.

はこにわプレート婚活部 お申し込み・お問い合わせフォーム

【※このページはSSL認証によって暗号化されセキュリティが確保されています】
このたびはお申し込み・お問い合わせをありがとうございます。
フォーム内容にお名前等をご記入の上、送信ボタンを押してください。
後日、担当者よりご連絡をさせていただきます。

お名前
メールアドレス
確認のため、再度ご入力してください。

※メールアドレスの入力が無い場合、送信エラーになりますのでご注意ください
※通常は、ご連絡を頂いて48時間以内にご返信差し上げます。
※携帯メールの場合、deai@konkatsu-partners.com からの受信が出来るように設定してください。特にAUの携帯メールの場合セキュリティが厳しい場合が多いため、設定が難しい場合はフリーのメルアドか、パソコンのメルアドをご利用ください。
お電話番号
※携帯電話番号でも可能です
生年月日時間

※お生まれの時間のほか、お生まれの場所(市町村名でOK)もお願いします。
ご住所
※郵便番号からお願いします
お申し込み項目 婚活相談
婚活部入会希望
その他
気になることなどがある場合はお知らせください
※文字数の制限はありません

ご利用の機種によっては送信エラーが出る場合がございます。
その場合は、直接 deai@konkatsu-partners.com にメールを送ってください。



(SSL認証により表示・入力データ暗号化保護)